Пять основных причин, по которым поставщики медицинских услуг ненавидят программы стимулирования ЭМК-систем
/
Более качественное управление здоровьем населения, более умное принятие решений и снижение затрат, возможно, и являются целями программ стимулирования внедрения электронных медицинских документов (EHR Incentive Programs), однако поставщиков медицинских услуг совсем не радует то, каким образом Центры обслуживания по программам Medicare и Medicaid (CMS) собираются заставить их перейти на эти технологии.
«Ненависть» может показаться чересчур сильным словом для характеризации отношения к ряду нормативных актов, направленных на повышение качества и своевременности медицинской помощи пациентам, но для многих поставщиков, принявших участие в общественном обсуждении правил 3-го этапа программы стимулирования внедрения ЭМК-систем оно лишь едва-едва отражает те их чувства, что лежат прямо «на поверхности».
На амбициозном третьем этапе стимулирования осмысленного/полезного использования ЭМК-систем поставщиков медицинских услуг заставляют быстрым маршем переходить к продвинутому использованию их ЭМК-систем для координации оказания медицинских услуг, управления здоровьем населения и использования аналитики на основе «больших данных».
Предвидя создание взаимосвязанной, «обучающейся» системы здравоохранения, использующей обмен медицинской информацией и бесшовную интероперабельность для плавного перехода от оказания одних медицинских услуг к другим и для принятия клинических решений на основе данных, 3-й этап направлен на вовлечение медицинских учреждений в единую экосистему зрелого внедрения ИТ в здравоохранении.
Однако почти сразу же после формирования этой концепции соответствующие меры и цели начали вызывать скептицизм, разочарование и ядовитые нападки со стороны лидеров Конгресса и заинтересованных сторон отрасли, которых беспокоит налагаемое концепцией финансовое и организационное бремя.
Изо всех групп громче всего прозвучали жалобы врачей и представляющих их интересы профессиональных обществ. Даже те поставщики медицинских услуг, которые считают, что программы стимулирования в целом задуманы с самыми лучшими намерениями в интересах медицинской отрасли, не могут одобрить ту манеру, в которой они вынуждают медицинские учреждения тратить время, деньги и усилия на то, что многие считают ущербным проектом.
Из более чем 170 замечаний, поданных поставщиками всего спектра медицинских услуг, можно выделить несколько основных вопросов. Так каковы же главные пять причин, по которым поставщикам медицинских услуг будущее программ стимулирования представляется туманным?
Подход к аттестации по принципу «всё или ничего»
При оценке осмысленного использования не даются баллы за предпринятые усилия. Поставщики медицинских услуг также не вознаграждаются за существенные улучшения в некоторых, но не во всех областях. Уже с начала первого этапа стимулирования медицинские организации призывали к большей гибкости, но CMS отреагировало лишь в виде предоставления в относительно ограниченном числе случаев льгот и исключений ввиду сложных обстоятельств.
«Я хотел бы, чтобы CMS отказалось от принципа «прошёл – не прошёл» при оценке осмысленного использования», - говорит Миха Роджани (Micha Rojany) из Калифорнии. «Следовало бы разрешить нам больше гибкости в рамках программы, поскольку в нынешних условиях производители программного обеспечения бросят все усилия на доработки своих продуктов для соответствия требованиям 3-го этапа, вместо того, чтобы помочь нам улучшить наши клинические рабочие процессы и практику ухода за пациентами».
«Сделайте стимулирующие выплаты поэтапными на основе успешного выполнения сгруппированных по этапам требований, - вместо подхода «всё или ничего»», - призывает Роберт Марголис (Robert Margolis) из Огайо.
Отказ от подхода «прошёл/не прошёл» был приоритетным вопросом для ряда других участников обсуждения, в том числе для Джеффри Мьюира (Jeffrey Muir), врача частной практики физиотерапии и реабилитации, со специализацией по снижению болевых ощущений.
«Подход в программе стимулирования по принципу «всё или ничего», или «прошёл/не прошёл» смешон», - считает он. «По моим оценкам, мы с моим персоналом тратим примерно 300 часов в год на то, чтобы попытаться соответствовать требованиям по осмысленному использованию, но если найдётся одна-единственная мера, которую мы не осилим, нас наказывают и вся работа идёт насмарку. Зачем нужны подобные строгости в такой программе? Врачей и их сотрудников раздражает ситуация, когда тратится масса времени на усилия соответствовать требованиям вашей программы, и они не получают никакой отдачи, если недоделают хотя бы один элемент».
Такие элементы второго этапа программы стимулирования, как вовлечение пациентов и обмен медицинской информацией, всегда представляет собой серьезную проблему для поставщиков медицинских услуг, и, вероятно, так будет и дальше, несмотря даже на резкое сокращение требований к использованию портала для пациентов и средств защищенного обмена сообщениями.
«У нас на 100% выполнены все основные требования, кроме поддержки прямого обмена сообщениями (direct messaging)», - говорит Андреа Сол (Andrea Sall) из Вирджинии. «Мы послали врачам, направляющим пациентов к нам на консультации, факс с нашим номером прямого обмена сообщениями, и попросили их вставить их соответствующий номер в нашу форму и переслать её по факсу назад. За редким исключением, мы получили ответы следующего содержания: «У нас нет номера прямого обмена сообщениями» либо «мы не собираемся получать такой номер».
«Мы сохранили все эти факсы как доказательство того, что мы пытались получить нужную информацию, но ситуация нам не подконтрольна. Неправильно проваливать нас на оценке осмысленного использования из-за того, что кто-то другой не делает свою часть работы. Мы проделали большой объём работы для обеспечения соответствия требованиям, и все это будет напрасно из-за таких вот проблем».
«Как мне апеллировать в связи с этими проблемами?", - спрашивает она. «Честно говоря, если бы существовал в ЭМК-системах механизм, позволяющий зафиксировать чьё-то несоответствие, то нам не нужно было бы подавать апелляций. Эти сведения могли бы из ЭМК-системы попасть прямо в CMS!»
Неадекватные и непригодные для использования ЭМК-технологии
Удобство использования ЭМК-систем было горячим вопросом с самого начала программы стимулирования. Громоздкие интерфейсы, отнимающие время функциональные инструменты «наведи-и-кликни» (point-and-click), запутывающие поля в документации, запутанные методы для доступа к историческим данным, а также подход «огороженного садика» (walled garden) к обмену медицинской информацией уже лет пять держат поставщиков медицинских услуг «в кипятке».
«Мы - не техники по вводу данных», - пишет один анонимный респондент. «Если Вам нужны подобные техники, наймите миллион таких сотрудников и отправьте их в наши офисы. Будет гораздо эффективнее, проще и безопаснее платить штрафы, пока Вы не откажетесь от этой нелепой нормативной ерунды».
Исследователи действительно предложили использовать медицинских «писцов» и специалистов по транскрибированию электронных медицинских документов в качестве временного противоядия от разочарования в ЭМК-системах, однако многие поставщики медицинских услуг либо не могут себе этого позволить, либо не могут тратить время на тренировку и интеграцию этих помощников в свою практику.
«Я практикующий в одиночку терапевт. Я использовал ЭМК-систему в течение последних 3 лет и прошел аттестацию на осмысленное использование. Однако я решил бросить это дело после первых 3 месяцев участия во втором этапе программы стимулирования», - заявил Мо-Пин Чоу (Mo-Ping Chow) из Мэриленда.
«Мне тяжело каждый день работать до полуночи, чтобы заполнить всю необходимую документацию (которой становится все больше и больше). Я больше отвлекаюсь на решение компьютерных вопросов. Я бы предпочел сосредоточить своё внимание на общей картине состояния моего пациента. Я хотел бы, чтобы мне не нужно было беспокоиться о неприятных последствиях в случае, если я сделаю непреднамеренную ошибку, а затем CMS придёт ко мне с аудитом – как это было с моим коллегой».
Несмотря на усилия производителей ЭМК-систем по совершенствованию своих решений, программы стимулирования по-прежнему требуют слишком много документирования, что, как подчеркивают многие респонденты, отвлекает от практики эмоционально окрашенной сочувствием медицинской помощи.
«В ЭМК-системе записи врача формируются шаблонными алгоритмами, неспособными в полной мере отразить то, что врач пытается выяснить на основе хорошо заполненной истории болезни и физического обследования», - говорит Аруна Рамайя (Aruna Ramayya), терапевт частной практики в Южной Калифорнии. «Они даже близко не подходят к добротно написанным систематическим отчетам хорошего врача, способного передать суть течения заболевания, рецидив прежних симптомов, диагноз и план лечения в виде, понятном любому, кто будет читать этот отчет. С ЭМК это невозможно».
«С учетом недовольства врачей, нежелания адаптироваться и готовности не только отказаться от стимулирующих выплат, но и вытерпеть штрафные санкции, CMS следовало бы наконец понять, что никому не нужны их «осмысленное использование» и прочие штучки, не говоря уже о переходе к следующему этапу в плане сдачи отчетности».
Отсутствие контроля над развитием инфраструктуры
Меры по обеспечению осмысленного использования не только трудны для исполнения индивидуальными поставщиками медицинских услуг, но они также требуют сотрудничества в рамках всей системы медицинских услуг. Добросовестные медицинские учреждения, делающее всё возможное для того, чтобы соответствовать введенной CMS систем «галочек» и наборов мер и требований, не могут нести ответственность за то, что делают или не делают их независимые деловые партнеры – однако для успешного прохождения аттестации требуется зрелость медицинских информационных технологий всех вовлеченных сторон.
«Я отлично владею компьютерными технологиями, у меня прекрасный поддерживающий и ИТ-персонал, однако я всё ещё не могу заставить мою ЭМК-систему взаимодействовать с крупными медицинскими учреждениями, радиологическими практиками и соседними мелкими практиками и, следовательно, не в состоянии удовлетворить требования 3-го этапа программы стимулирования», - говорит Андре Баркзуйзен (Andre Barkhuizen) из Орегона. «Крайне несправедливо наказывать врачей за недостатки системы здравоохранения. Это отрицательно повлияет на нашу способность продолжать обеспечивать уход за пациентами с хроническими заболеваниями. Нет абсолютно ничего осмысленного в текущих критериях использования».
Разочарование в поставщиках ЭМК-решений также вызвало множество жалоб. Хотя 3-й этап должен, по идее, стимулировать совместимость при оказании разного рода медицинских услуг, у поставщиков этих услуг просто нет инфраструктуры, необходимой для обмена данными и для осуществления продвинутого управления здоровья населения.
Как считают участники обсуждения, в отсутствие значительных усилий со стороны сообщества разработчиков программного обеспечения, у медиков вряд ли будет возможность достаточно быстро и комплексно переоснастить свои практики и заменить медицинские ИТ-системы с тем, чтобы удовлетворить требованиям 3-го этапа.
«Я считаю, что разработчики ЭМК-систем действительно должны нести ответственность за имеющее место отсутствие интероперабельности», - говорит Джон Матулис (John Matulis). «Решение данного вопроса имеет решающее значение для того, чтобы сделать осмысленное использование действительно осмысленным. Вы не можете требовать от медицинских работников и пациентов, чтобы они шли на такие невероятные жертвы и проходили через столько кардинальных изменений только ради того, чтобы в результате получить ряд фрагментарных, не способных взаимодействовать друг с другом систем. Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, надавите на поставщиков ЭМК-систем и заставьте их поработать над достижением этой трудной, но достойной цели».
Отоларинголог из Массачусетса Брюс Гордон (Bruce Gordon) в похожих словах подытожил своё недовольство отсутствием взаимодействия.
«Онлайн-заказ лабораторных исследований оказался не слишком успешным из-за невозможности обмениваться информацией с нашей больницей (хотя мы можем это делать с одной из внешних лабораторий)», - написал он. «Было бы здорово наладить P2P-обмен, но мы можем организовать его только с врачами, которые работают в той же ЭМК-системе. У нас даже нет удобной возможности просмотреть сведения нашей больницы о выписке пациентов, о лабораторных и радиологических исследованиях и о выписанных лекарствах- приходится входить в их систему, отыскивать данные, печать их на бумаге, а затем сканировать или вводить вручную в нашу ЭМК-систему».
«Даже документирование факта анализа результатов лабораторных исследований связано с безумными затратами времени. Хорошая функциональная совместимость систем и электронный обмен информацией были бы, с моей точки зрения, куда более полезными, чем все эти потуги по поводу осмысленного использования. Получается, что в части обмена информацией с большинством наших коллег мы по-прежнему зависим от старомодного обмена низкокачественными факсами, - в то время, когда отправка документов из одного офиса в другой или в больницу в любой точке страны должна была бы стать простым делом».
Исключение специалистов из процесса
Такие специалисты, как Гордон, уже давно жаловались на то, что программы стимулирования внедрения ЭМК-систем практически полностью опирались на очень узкое определение учреждений первичной медицинской помощи (primary care), исключая тем самым тысячи поставщиков медицинских услуг, которые могли бы принять участие в программе, однако столкнулись с тем, что её требования не имеют отношения к их повседневной практике.
«На исполнение требований к осмысленному использованию уходит еще больше времени - за счет сокращения времени на непосредственное взаимодействие с пациентами - а достигается очень немногое, особенно в отоларингологии, где мы уже знаем всё то, чему компьютер пытается нас научить, и избыточное повторение не учит ничему новому и не является эффективным вариантом использования дефицитного времени», - отмечает Гордон. «Мало какие из требуемых для аттестации функциональных возможностей действительно важны в отоларингологии, а те, что нужны, мы уже знаем и делаем».
Джейми Брант (Jamie Brant), медицинский директор по надомной паллиативной помощи и гериатрической практике в штате Юта, соглашается, что «осмысленное использование» просто не подходит для многих специалистов. «У нас весьма уникальная практика (в основном уход за пациентами в конце их жизни), и наши пациенты сильно выиграли бы от более продуманных мер, учитывающих их потребности, а не от шаблонных мер, пригодных для большинства практик, оказывающих первичную помощь».
Для поставщиков медицинских услуг, работающих в тесном контакте с учреждениями, не охватываемыми программой стимулирования, такими, как реабилитационные центры и центры долгосрочного ухода, проблемы лишь увеличиваться.
«Я работаю в организации, которая отвечает за несколько небольших хирургических больниц», - говорит Бобби Бритт (Bobbie Britt) из Оклахомы. «У нас большие сложности с выполнением 5-й цели именно потому, что мы не передаём информацию с использованием защищённых систем обмена сообщениями. Девяносто девять процентов наших пациентов поступают в реабилитационный цент после операции. В этих реабилитационных центрах нет защищённых почтовых ящиков. Наш поставщик программного обеспечения предложил отправить какой-нибудь документ в другую больницу нашей организации, чтобы доказать, что мы можем это сделать – но это не соответствует истинным целям, преследуемым данной мерой. Меня эта ситуация беспокоит, и я не думаю, что мы сможем так пройти аудит».
Даже оказывающие первичную помощь поставщики медицинских услуг не всегда могут удовлетворить требования «одноразмерной» концепции, не принимающей во внимание нетиповые обстоятельства.
«Я практикую в сельской местности, обслуживая вызовы на дом», - говорит поставщик медицинских услуг из Алабамы Регина Харрелл (Regina Harrell). «Во многих домах, которые я посещаю, сотовая связь не работает, поэтому я не могу использовать ЭМК-систему и никогда не соответствовала требованиям к осмысленному использованию. Даже если бы в моем районе был адекватный доступ в Интернет, то и тогда я бы не соответствовала требованиям».
«Большинство моих пациентов страдают слабоумием или являются лежачими. Ни один из них никогда не станет писать мне электронные письма через портал пациента», - продолжает она. «Ни один из них никогда не будет через сайт записываться на приём или проверять результаты своих анализов на портале. У меня нет способа определить вес лежачих пациентов. Если бы у меня была ЭМК-система, то я могла бы либо оставить это поле незаполненным и не выполнить требования, либо ввести вес пациента «с потолка», что мне представляется мошенничеством с системой Medicare».
«Это не лучший выбор, особенно когда соответствующие данные не служат никакой полезной цели для пациентов обслуживаемой мною группы. Благодаря мне ослабленных пожилых людей не приходится держать в больнице, что существенно экономит расходы программы Medicare, - а в итоге мне платят меньше».
Сокращение времени на уход за пациентами
Все эти жалобы складываются в одну глобальную проблему: на ЭМК-системы и выполнение требований по осмысленному использованию требуется время, усилия и внимание – которые отвлекаются от основного ухода за пациентами.
«Соответствие требованиям по осмысленному использованию приводит к значительному сокращению моего взаимодействия с пациентами», рассказывает Джастин Миллер (Jusrin Miller) из Нью-Йорка. «Чтобы попытаться пройти аттестацию, мне придется пожертвовать важным общением с пациентами лицом к лицу. Пациенты недовольны тем, что врачи уделяют меньше времени и внимания их потребностям в связи с непрекращающимися обязывающими требованиями к врачам».
«Эти требования фактически вызывают дефицит врачей в связи с тем, что требуется больше времени на управление пациентами и исполнение дополнительных требований к осмысленному использованию. В результате я принимаю меньше пациентов, а пациентам приходится дольше ждать приёма. Мы прошли уровень насыщения».
С ним соглашается Сэм Хортон (Sam Horton) из Индианы. «Я хочу практиковать медицину! Я не хочу пытаться регистрировать 90-летних слабоумных пациентов в системе электронной почты и помогать им вспоминать свой пароль, с тем, чтобы я мог передать список лекарств в электронном виде. Высокая стоимость медицинского обслуживания должна быть в центре внимания, а не попытки исполнить глупые меры! Давайте, пожалуйста, переориентируемся на вопросы, действительно важные для ухода за пациентами, с целью сохранить человечность в общении с ними».
Большинство участников обсуждения уверены, что программы стимулирования ЭМК-систем вызывают неудовлетворенность у поставщиков медицинских услуг и «перегорание» врачей, ничего не добавляя к качеству или своевременности оказания помощи пациентам.
Без существенного сокращения бремени отчетности, более умеренного темпа ужесточения правил и более совершенных технологий, поддерживающих трудоемкий и дорогой процесс аттестации, осмысленное использование, по мнению медиков, будет и впредь вызывать осуждение врачей «с передовой», которые делают все возможное для того, чтобы совместить исполнение требований с человеческим подходом к уходу за пациентами.
«Осмысленное использование следовало бы переименовать в бессмысленное», - говорит д-р Крейг Брюэр (Dr. Craig Brewer), отражая чувства многих своих коллег. «Оно, по своей природе, способно лишь измерить определенные объективные элементы, которые могут иметь, а могут и не иметь отношение к работе с пациентами, - и в последнем случае имеет место обидная растрата времени и денег на документирование ненужных затрат системы».
«Медицина в той же мере искусство, как и наука. Её нельзя осмысленно оценивать на основе какой-то «книги готовых рецептов». Если есть опасения относительно «перегорании» и неудовлетворенности врачей ... в качестве виновника нужно первым делом посмотреть на «осмысленное использование»».
Дженнифер Бресник (Jennifer Bresnick)
Источник: сайт «Health IT Analytics»
